assalamualaikum sahabat saya mau share ni format buat bikin surat keterangan di Desa-Desa,mungkin ada yang membutuhkan monggo di ambil aja,,,boleh copas'''''''hhi apa sih susahnya membantu:
Lampiran 7 Kma No. 298 Tahun
2003
-Pasal 5 Ayat (1)-
Model N1
Kantor Desa : Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Keterangan
Untuk Nikah
Nomor : 474.2 / .435. / 2006/2018
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1. Nama
Lengkap Dan Alias : fitri andriani
2. Jenis
Kelamin : perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir :
sukabumi-02-03-1995
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : belum/tidak
bekerja
7. Tempat
Tinggal : Kp.bibijilan/rt/rw/003/009
8. Bin
/ Binti :
ajid
9. Status
Perkawinan
a.
Jika Pria, Terangkan Jejaka,
Duda Atau Beristri Dan :
Berapa Istrinya, :
b.
Jika Wanita, Terangkan,
Perawan Atau Janda : .cerai mati
10. Nama
Istri/ Suami Terdahulu :
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari, ..................................- 2018
Kepala Desa Tanjungsari
ILAH
HABLILLAH
Lampiran 8 Pma No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 Ayat (1) Hurup A-
Model N2
Kantor Desa : Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Keterangan
Asal Usul
Nomor : 474.2 / ..436/ 2006 / 2018
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa
1. Nama
Lengkap Dan Alias : fitri andriani
2. Jenis
Kelamin : perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : : sukabumi-02-03-1995
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : belum/tidak
bekerja
7. Tempat
Tinggal : Kp.bibijilan/rt/rw/003/009
8. Bin
/ Binti :
ajid
Adalah Benar Anak Kandung Dari Pernikahan Seorang Pria :
1. Nama
Lengkap Dan Alias : ajid
2. Tempat/Tgl. Lahir :
Sukabumi-02-03-1965
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : petani/pekebun
6. Tempat
Tinggal : .kp.bibijilan/rt/rw/003/009
Dengan Seorang Wanita :
1. Nama
Lengkap Dan Alias : oneng
2. Tempat/Tgl. Lahir :
Smi, 02-03-1965
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
6. Tempat
Tinggal : .kp.bibijilan/rt/rw/03/09
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari, ................................. 2018
Kepala Desa Tanjungsari
ILAH HABLILLAH
Lampiran 9 Pma No. 2 Tahun 1990
-Pasal 7 Ayat (2) Hurup K-
Model N6
Kantor Desa : Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Keterangan
Kematian Suami/Istri
Nomor : 474.2 /437 /2006 /2018
Yang Bertandatangan Dibawah Ini :
|
1. Nama
Lengkap Dan Alias : fitri andriani
2. Jenis
Kelamin : perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : : sukabumi-02-03-1995
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : belum/tidak
bekerja
7. Tempat
Tinggal : Kp.bibijilan/rt/rw/003/009
8. Bin
/ Binti :
ajid
Telah Meninggal Duni Pada
Tanggal : kamis.12-juni 2014
Di :
-
Nama Lengkap Dan Alias : asepII. - Jenis Kelamin :
laki-laki
- Tempat/Tgl. Lahir :32/tahun
- Warganegara : Indonesia
- Agama : ISLAM
- Pekerjaan : petani
- Tempat Tinggal : kp.bibijilan/rt/rw/03/09
- Bin / Binti :
Adalah Suami/Istri Yang Telah
Meninggal Tersebut Diatas
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari, …………………2018
|
|
Kepala Desa Tanjungsari
ILAH HABLILLAH
|
Lampiran 10 Kma No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) Hurup D-
Model N4
Kantor Desa : Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Keterangan
Tentang Orangtua
Nomor : 474.2 /.438 / 2006 / 2018
Yang
bertandatangan dibawah ini:
7. Nama
Lengkap Dan Alias : ajid
8. Tempat/Tgl. Lahir :
Sukabumi-02-03-1965
9. Warganegara : Indonesia
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : petani/pekebun
12. Tempat
Tinggal : .kp.bibijilan/rt/rw/003/009
Dengan Seorang Wanita :
7. Nama
Lengkap Dan Alias : oneng
8. Tempat/Tgl. Lahir :
Smi, 02-03-1965
9. Warganegara : Indonesia
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
12. Tempat
Tinggal : .kp.bibijilan/rt/rw/03/09
Adalah benar merupakan orang
tua dari:
9. Nama
Lengkap Dan Alias : fitri andriani
10. Jenis
Kelamin : perempuan
11. Tempat/Tgl. Lahir : : sukabumi-02-03-1995
12. Warganegara : Indonesia
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : belum/tidak
bekerja
15. Tempat
Tinggal : Kp.bibijilan/rt/rw/003/009
16. Bin
/ Binti :
ajid
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari ……………. 201
Kepala Desa Tanjungsari
ILAH
HABLILLAH
Lampiran 9 Pma No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 Ayat (1) Hurup B-
Model N3
Kantor Desa :
Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Persetujuan
Mempelai
Nomor : 474.2 / /
/20
Yang Bertandatangan Dibawah Ini :
I. Calon Suami :
1. Nama
Lengkap Dan Alias :
……...……………………………………
2. Bin :
……...……………………………………
3. Tempat
Tanggal Lahir : : ……...……………………………………
4. Warganegara :
……...……………………………………
5. Agama :
……...……………………………………
6. Pekerjaan :
……...……………………………………
7. Tempat
Tinggal : Kp
.....……………………………………
Ii. Calon Istri :
1. Nama
Lengkap Dan Alias :
……...……………………………………
2. Bin :
……...……………………………………
3. Tempat
Tanggal Lahir : : ……...……………………………………
4. Warganegara :
……...……………………………………
5. Agama :
……...……………………………………
6. Pekerjaan :
……...……………………………………
7. Tempat
Tinggal : Kp
.....……………………………………
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari,
…………………..20
|
Calon Suami
 |
Calon Istri
 |
Lampiran 10 Kma No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) Hurup D-
Model N4
Kantor Desa : Tanjungsari
Kecamatan : Jampangtengah
Kabupaten : Sukabumi
Surat Keterangan
Tentang Orangtua
Nomor : 474.2 / / /2015
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
I. 1. Nama Lengkap :
……...……………………………………
2.
Tempat/Tgl. Lahir : : ……...……………………………………
3.
Warganegara :
……...……………………………………
4.
Agama : ……...……………………………………
5.
Pekerjaan : ……...……………………………………
6.
Tempat Tinggal : ……...……………………………………
Ii. 1. Nama Lengkap :
……...……………………………………
2.
Tempat/Tgl. Lahir : : ……...……………………………………
3.
Warganegara :
……...……………………………………
4.
Agama : ……...……………………………………
5.
Pekerjaan : ……...……………………………………
6.
Tempat Tinggal : ……...……………………………………
Adalah Benar Ayah Kandung Dan Ibu Kandung Dari:
1.
Nama Lengkap : ……...……………………………………
2.
Tempat/Tgl. Lahir : : ……...……………………………………
3.
Warganegara :
……...……………………………………
4.
Jenis Kelamin : ……...……………………………………
5.
Agama : ……...……………………………………
6.
Pekerjaan :
……...……………………………………
7.
Tempat Tinggal : Kp. Pasirnagrak Rt
002/004
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan
Untuk Digunakan Seperlunya.
Tanjungsari………………. 2015
Kepala Desa
Tanjungsari
Ilah Hablillah
………………………………………………….